عفونت زخم پای دیابتی: تشخیص بالینی و آنتی‌بیوتیک‌درمانی

عفونت زخم پای دیابتی شایع‌ترین علت بستری بیماران دیابتی است و در صورت تأخیر در درمان، خطر قطع اندام را تا چند برابر افزایش می‌دهد. طبقه‌بندی شدت بر اساس راهنمای مشترک IDSA/IWGDF 2023، چارچوب اصلی برای تصمیم‌گیری درمانی است.

تعریف عفونت در زخم دیابتی

هر زخم دارای میکروب است (کلونیزاسیون). عفونت زمانی مطرح می‌شود که حداقل دو علامت بالینی التهاب وجود داشته باشد: قرمزی، گرما، تورم، حساسیت یا ترشح چرکی. بنابراین کشت زخم به‌تنهایی برای تشخیص عفونت کافی نیست.

طبقه‌بندی شدت

1. Uninfected — هیچ علامت التهابی ندارد، تنها زخم وجود دارد.
2. Mild — التهاب موضعی محدود به پوست و بافت زیرجلدی، گستره قرمزی کمتر از ۲ سانتی‌متر.
3. Moderate — التهاب گسترده‌تر یا درگیری بافت عمقی (تاندون، عضله، کپسول مفصلی)، اما بدون نشانه پاسخ التهابی سیستمیک.
4. Severe — همراه با حداقل دو نشانه از پاسخ التهابی سیستمیک: تب، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، لوکوسیتوز.

ارزیابی استئومیلیت

در صورت قابل لمس بودن استخوان از کف زخم با استفاده از سواب استریل (probe-to-bone test مثبت)، احتمال استئومیلیت بالاست. تصویربرداری MRI معمولاً حساس‌ترین روش غیرتهاجمی است؛ استاندارد طلایی، بیوپسی استخوانی و کشت آن است.

نمونه‌گیری صحیح برای کشت

• نمونه‌گیری پس از پاکسازی و دبریدمان زخم انجام شود، نه از سطح کلونیزه.
• ترجیحاً از بافت عمقی (curette یا بیوپسی)، نه سواب سطحی.
• در عفونت شدید، کشت خون نیز توصیه می‌شود.
• در صورت شک به استئومیلیت، کشت بیوپسی استخوان قابل اعتمادترین راهنماست.

انتخاب آنتی‌بیوتیک تجربی

انتخاب اولیه به شدت عفونت، تماس قبلی با مراکز درمانی و الگوی مقاومت محلی بستگی دارد. اصول کلی:

• عفونت خفیف بدون فاکتور خطر MRSA: پوشش استرپتوکوک‌ها و استافیلوکوک‌ها (مثلاً سفالکسین، آموکسی‌سیلین/کلاوولانیک اسید).
• عفونت متوسط با احتمال بی‌هوازی یا گرم منفی: ترکیب با مترونیدازول یا فلوروکینولون بر اساس راهنمای محلی.
• عفونت شدید: درمان وریدی وسیع‌الطیف با پوشش گرم مثبت، گرم منفی و بی‌هوازی؛ معمولاً پایپراسیلین/تازوباکتام یا کارباپنم.
• در فاکتور خطر MRSA (سابقه قبلی، شیوع بالا در منطقه): اضافه کردن وانکومایسین، لینزولید یا داپتومایسین.

تنظیم آنتی‌بیوتیک پس از دریافت نتیجه کشت ضروری است. مدت درمان معمولاً ۱ تا ۲ هفته در عفونت بافت نرم، و ۴ تا ۶ هفته در استئومیلیت اثبات‌شده است.

چه زمانی بستری اورژانسی لازم است؟

• نشانه‌های پاسخ التهابی سیستمیک یا سپسیس
• ایسکمی شدید همراه (نیاز به مشاوره عروق)
• گاز یا کرپیتاسیون در بافت (احتمال عفونت نکروتیزان)
• عفونت متوسط که با درمان سرپایی پیشرفت نکرده است
• بیمار غیر پاسخگو به درمان خوراکی به دلیل اختلال جذب یا عدم همکاری

منابع علمی

1. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections. Clin Infect Dis. 2024;78(2):e1–e42. https://doi.org/10.1093/cid/ciad527
2. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 IDSA Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132–e173. https://doi.org/10.1093/cid/cis346
3. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJG, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007;30(2):270–274. https://doi.org/10.2337/dc06-1572
4. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA. Modern management of diabetic foot osteomyelitis: the when, how and why of conservative approaches. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(1):35–50. https://doi.org/10.1080/14787210.2018.1417037